Il mondo dei farmaci anticoagulanti: quali benefici e quali pericoli

Gli studi clinici sulla base dei quali sono stati approvati i DOAC hanno dimostrato la loro superiorità rispetto al warfarin, sia in termini di riduzione del rischio tromboembolico sia in termini di eventi emorragici maggiori. A fronte del conseguimento dello stesso obiettivo terapeutico, e di una più facile gestione rispetto agli antagonisti della vitamina K, i DOAC presentano però differenti caratteristiche farmacologiche, rischi e benefici, che stanno pian piano emergendo grazie all’esperienza clinica e alle evidenze fornite dalle analisi sulle sottopopolazioni di pazienti incluse negli studi.

Sebbene l’utilizzo dei DOAC sia consolidato in alcuni contesti clinici, come nella prevenzione del tromboembolismo sistemico nei pazienti affetti da fibrillazione atriale non valvolare, e nella profilassi e nel trattamento del tromboembolismo venoso, in altri contesti la loro applicazione è ancora in espansione, e la sfida è riuscire a includere tipologie di pazienti che potrebbero sicuramente beneficiare dei nuovi farmaci. L’esperienza clinica maturata sull’utilizzo dei DOAC fa emergere come a guidare le decisioni cliniche al letto del paziente ci debba essere una integrazione tra le conoscenze sulla farmacologia dei singoli DOAC, i processi fisiopatologici in atto nello specifico paziente e le evidenze emerse dagli studi clinici. Questo tipo di approccio è ancora più rilevante in alcune categorie di pazienti, tra cui quelli anziani o con comorbilità. Inoltre, alla luce di un ampiamento della base dei prescrittori dei nuovi anticoagulanti, è necessario chiarire quali sono i benefici, i possibili rischi e le differenze clinicamente significative tra gli agenti attualmente disponibili in commercio.

È per questo importante definire e configurare occasioni tra “pari” i cui membri operano, guidati da tutor dei Centri più esperti, per condividere evidenze e buone pratiche nell’utilizzo dei DOAC soprattutto di fronte a specifici contesti clinici. Il gruppo di miglioramento rappresenta quindi un modello virtuoso di lavoro integrato tra specialisti, che partecipano attivamente al proprio aggiornamento e al miglioramento delle procedure terapeutiche del proprio ambito lavorativo. In particolare, si propongono 6 scenari clinici:

- Fibrillazione Atriale: sebbene l’utilizzo dei DOAC in pazienti con fibrillazione atriale sia considerato efficace e sicuro, mancano ancora studi di confronto head-to-head che delineano al meglio le caratteristiche dell’una o dell’altra molecola. Inoltre, si possono individuare delle aree di possibile miglioramento nella gestione quotidiana dei DOAC: dall’appropriatezza del dosaggio (limitata spesso dal timore delle complicanze emorragiche), alla gestione dei pazienti anziani o con comorbilità, come i pazienti con insufficienza renale, fino al paziente in trattamento chemioterapico. Grazie al gruppo di miglioramento e alla condivisione di casi clinici reali, i discenti potranno riflettere sugli approcci più opportuni da seguire, condividere proprie esperienze e acquisire buone pratiche seguite nei centri con maggiore expertise.

- Cardiopatia ischemica: l’associazione tra fibrillazione atriale e cardiopatia ischemica è correlata a una peggiore prognosi in termini di mortalità ed eventi emorragici e ischemici. Tale associazione rappresenta un setting clinico comune quanto complicato dalla necessità di capire il giusto approccio farmacologico: l’opportunità di utilizzare i DOAC in combinazione con un antiaggregante rispetto alla classica triplice terapia è ancora argomento di studio, nonostante qualche dato dagli studi clinici dedicati stia emergendo. È questo un capitolo sul quale il gruppo di miglioramento può aiutare a fare chiarezza tra i clinici, per condividere l’approccio ritenuto più valido sulla base di dati pubblicati ed esperienza clinica.

- Scompenso cardiaco: vi sono evidenze che correlano lo scompenso cardiaco a un maggior rischio di ictus, tromboembolismo sistemico e mortalità in soggetti con fibrillazione atriale. Per questo motivo, con l’avvento dei DOAC, efficaci e di più facile maneggevolezza rispetto al warfarin, l’utilizzo di tali farmaci si è fatto attrattivo anche in questo setting clinico. La razionalizzazione degli approcci più corretti da seguire attraverso la presentazione di un caso clinico potrà chiarire alcune aree grigie ancora esistenti nella gestione di questi pazienti.

- Tromboembolia polmonare: vi è consenso sull’utilità dei DOAC per il trattamento della trombosi venosa profonda e dell’embolia polmonare e per la prevenzione delle recidive di entrambe le patologie negli adulti. Nonostante ciò, non vi sono dati di sicurezza a lungo termine e in tre casi su quattro manca un trattamento antagonizzante; per questo la scelta di trattare il paziente con una molecola va adeguatamente ponderata, sulla base delle condizioni del paziente e del bilancio rischio/beneficio, deducibile anche dai risultati dei trial clinici. La presentazione di un caso clinico e la condivisione degli approcci in un gruppo di miglioramento può aiutare a valutare le casistiche nelle quali è più opportuno scegliere una molecola e come adeguare il trattamento, oltre a far emergere esperienze di più lunga durata per confrontare gli outcome di trattamento in pazienti complicati.

- Grande anziano: degno di menzione è il capitolo dedicato ai DOAC in situazioni speciali, come i pazienti più anziani, fragili, a rischio cadute e spesso con disabilità cognitiva. Dalla pratica clinica si evince che l’atteggiamento prescrittivo in questi casi è frammentato, problematica che parte già dalla varietà di definizioni di fragilità e dalla scarsa utilità degli score emorragici qualora occorra decidere in merito alla prescrizione dei DOAC per questi soggetti. L’appropriatezza del dosaggio e la valutazione di possibili interazioni farmacologiche, frequenti in soggetti anziani e spesso politrattati, sono aspetti che necessitano un ulteriore approfondimento e chiarimento. Proprio per questo con il gruppo di miglioramento ci si propone di condividere esperienze e casi clinici per aiutare i discenti a migliorare il proprio approccio alla gestione di questi pazienti e alla scelta dei DOAC.

- Follow up: sebbene uno dei grandi vantaggi dei DOAC sia l’assenza del monitoraggio della concentrazione ematica del farmaco, alcune evidenze hanno fatto emergere come non sia sempre scontata l’utilità puramente qualitativa di una pratica simile, che non andrebbe utilizzata se non in casi selezionati e in centri di esperienza. È invece necessario, durante la terapia con i DOAC, tenere monitorati alcuni parametri/caratteristiche del paziente: dalla verifica della compliance, necessaria per mantenere l’efficacia terapeutica, agli eventuali eventi trombotici o di sanguinamento, dalla presenza di farmaci cosomministrati alla funzionalità renale. È altresì importante quindi, saper gestire possibili problematiche che si presentino al follow-up. La crescente pratica clinica con questi farmaci sta mettendo in luce gli aspetti peculiari di ogni singola molecola, per questo motivo il gruppo di miglioramento potrà rappresentare un importante momento di condivisione e razionalizzazione delle conoscenze a riguardo e delle pratiche migliori da adottare per migliorare gli outcome di trattamento nel tempo.

Per ognuno degli ambiti clinici suddetti verranno discusse le evidenze a supporto della terapia anticoagulante con i DOAC (con i necessari distinguo che caratterizzano ciascuna molecola), le indicazioni delle linee guida, dosaggi e schemi terapeutici approvati e caratteristici per ciascun DOAC, le aree grigie che ancora caratterizzano l’ambito terapeutico. La condivisione e la discussione di casi clinici reali permetteranno di razionalizzare le informazioni discusse, di esporre esperienze e strategie condivise che possono aiutare a far circolare best practice, spesso trascurate nello sforzo di bilanciare il beneficio nei confronti del rischio tromboembolico con il timore di un possibile rischio emorragico.