Free to Flow - Ischemia cronica degli arti inferiori: dalla chirurgia alla terapia medica, dalla terapia medica alla chirurgia

Al termine del corso il discente dovrebbe acquisire competenze specifiche in merito alle indicazioni, alla tecnica chirurgica e ai risultati ottenibili con un approccio complementare della chirurgia con la terapia medica. L'ischemia cronica agli arti inferiori (CLTI) rappresenta lo stadio terminale dell’Arteriopatia Periferica (PAD), un problema di crescente prevalenza correlato ad un aumento dei costi per il sistema sanitario. I pazienti con CLTI hanno un’alta mortalità, elevato rischio di amputazioni, dolore, ulcere e una ridotta qualità della vita correlata al proprio stato di salute. Gli specialisti coinvolti nella gestione della CLTI sono diversi, ma la ridotta consapevolezza pubblica e lamancanza di una diagnosi precoce rappresentano i principali ostacoli a un trattamento efficace. Inoltre, l’elevata variabilità nei modelli di pratica clinica contribuisce ad un'ampia disparità nell'uso dei trattamenti e nei risultati clinici.

Esiste un numero sempre più crescente di evidenze cliniche che dimostrano come una gestione medica intensiva dei fattori di rischio migliori significativamente la prognosi dei pazienti con PAD riducendone lamortalità. Ciononostante, nell’arco di 5 anni, circa il 20% dei pazienti con claudicatio intermittens peggiora e il 5% sviluppa una ischemia critica alle gambe di cui l’1% va incontro all’amputazione dell’arto. Per il salvataggio d’arto nei pazienti con CLTI la rivascolarizzazione rappresenta l’approccio di elezione. Gli ulteriori obiettivi dell’intervento includono il sollievo dal dolore, la guarigione delle ulcere e la conservazione di un arto funzionale.

Le opzioni chirurgiche mini-invasive sono aumentate notevolmente negli ultimi anni e hanno portato alcuni a sostenere un approccio "endovascular-first " per la maggior parte dei pazienti con CLTI, riservando la chirurgia di bypass come opzione secondaria. Tuttavia la scelta dell’approccio chirurgico da applicare richiede una attenta stratificazione del rischio per evitare ricoveri multipli e cure ambulatoriali prolungate. In diversi trial clinici, successivamente confermati dalla Real World Evidence, la terapia medica ha dimostrato di giocare un ruolo cruciale nel miglioramento degli outcome clinici dei pazienti con CLTI sia in preparazione della chirurgia sia durante l’intervento e durante il follow-up dei pazienti rivascolarizzati. Oltre all’azione preventiva sugli eventi cardiovascolari maggiori, l’approccio farmacologico adiuvante, limita gli ostacoli di natura aterosclerotica e iperproliferativa tipici del processo di restenosi, consentendo al flusso ematico di fluire liberamente evitando di dover ripetere l’intervento di rivascolarizzazione e prevenendo eventi trombotici che mettono a rischio l’arto del paziente.